در كشورهای غربی استفاده از وان و یا استخرهای آب گرم برای لیبر و زایمان پدیدة نسبتاً جدیدی است. در دهة 60 محقق روسی" ایگور چاركوفسكی" تحقیقات وسیعی در زمینه فواید و ایمن بودن این روش در شوروی انجام داد. در اواخر دهة 60 یك پزشك متخصص زنان بنام "فردریك لبویر" عمل فروبردن نوزاد تازه متولد شده را درون آب گرم كامل كرد تا به نوزاد، در گذار از رحم به دنیای خارج كمك نماید و عوارض تروما (ضربه) حین تولد را به حداقل برساند.
یك پزشك فرانسوی دیگر بنام "مایكل اُدنت" از "لبویر" فراتر رفت و استخر تولد آب گرم را برای كم كردن درد مادران بارداردر حین لیبر و بعنوان راهی برای طبیعی كردن فرآیند زایمان بكار برد. " اُدنت" پس از آنكه مشاهده كرد بعضی از زنان تمایلی برای خروج از آب برای عمل زایمان ندارند تحقیقات گسترده ای را در زمینه فواید و خطرات احتمالی تولد در زیر آب برای نوزاد آغاز كرد.
تا اواخر دهه 90 هزاران زن در زایشگاه" اُدنت" واقع در "پیتیویرس" نوزادان خود را به این روش بدنیا آوردند و آوازة زایمان در آب در سراسر كشورهای غربی پیچید. در سال 1991 بیمارستانی در New Hampshire برای اولین بار پروتكلی برای زایمان در آب وضع نمود. تا سال 2005 بالغ بر سیصد بیمارستان در سرتاسر آمریكا چنین پروتكلی برای خود وضع نمودند. بیش از سه چهارم كل بیمارستانهای تحت پوشش NHS در انگلیس نیز چنین روشی را برای بیماران خود ارائه می دهند. اخیرا" در اكثر كشورهای دنیا، بیمارستان ها و زایشگاه ها را ملزم به ارائه این روش برای مراجعین نموده اند بطوری كه مادر پس از توجیه اولیه و توضیحات پرسنل می تواند هر روش زایمان را به دلخواه انتخاب نماید.
روش و راهكار های زایمان در آب
ابعاد وان مخصوص این نوع زایمان بسته به فیزیك مادر متفاوت می باشد اما به طور معمول طول این وان ها از یك متر و بیست تا یك متر و پنجاه سانتی متر و عمق آن ها از 55 تا 75 سانتی متر و ظرفیت آبگیری آن ها نیز از 500 تا 1000 لیتر متفاوت میباشد. وجود حرارت سنج دیجیتالی برای كنترل دمای آب، "سونیك اید" یا داپلر برای سمع قلب جنین، كلامپ و قیچی، چند دست لباس تمیز و داشتن یك منبع نور مناسب در كنار وان ضروری است. علاوه بر این وجود یك ست كامل زایمان طبیعی در كنار وان نیز الزامی است تا در صورتیكه مشكلی در انجام زایمان در آب بوجود آمد بتوان به روش معمول زایمان را ختم نمود. یكی از مزایای منحصر بفرد این روش قابلیت حضور همسر بیمار درون آب و حمایت روحی و بخصوص فیزیكی وی در حین لیبر و زایمان است. همراهی همسر بیمار در كنار تخت زایمان و یا درون وان در اغلب مراكز درمانی دنیا اجرا می شود و در حمایت روانی بیمار نقش غیر قابل انكاری دارد.
ماماها باید فوائد و مضرات زایمان در آب را قبل از لیبر به مادران باردار توضیح دهند و در بدو ورود، بیمار را از نظر علائم حیاتی، پروتئین ادرار، سلامت جنین، وضعیت قرار گرفتن جنین، مرحلة لیبر و انقباضات رحمی ارزیابی نمایند.
معیار های توصیه شده و نكات عملی برای لیبر و زایمان در آب
الف) در شرایط زیر می توان از این روش جهت زایمان استفاده نمود :
1- حاملگی تك قلو
2- سن بارداری 37 هفته
3- نمای سفالیك
4- عدم وجود عوارض بارداری (پره اكلامپسی، دیابت بارداری كنترل نشده، افزایش فشار خون )
5- عدم وجود خونریزی قابل توجه مادر
6- ضربان نرمال قلب جنین
7- مایع آمنیوتیك شفاف
ب) نكات عملی مهم در انجام این روش:
1- تنظیم دقیق درجه حرارت آب : با آن كه در بعضی بررسی ها درجه حرارت بین 36 تا 5/37 درجه سانتی گراد توصیه شده است اما در یك مطالعه بر تنظیم درجه حرارت توسط خود مادر و به هر میزانی كه خودش احساس رضایت می كند تأكید شده است. با این حال در صورتی كه درجه حررات آب از 5/37 درجه تجاوز كند بیمار بایستی از آب خارج گردد.
2- مانیتور كردن ضربان قلب جنین با استفاده از داپلر ضد آب.
3- شروع لیبر فعال ( انقباضات منظم و خوب، دیلاتاسیون دهانه رحم و نزول سر جنین )
4- علائم حیاتی مادر و ضربان قلب جنین باید در محدودة طبیعی باشد.
5- وضعیت هیدراتاسیون بیمار باید مطلوب باشد و جهت ادرار كردن باید به او اجازه داد به فواصل منظم وان آب را ترك نماید.
6- نظافت وان و ضد عفونی كردن آن بر اساس پروتكل های كنترل عفونت. آب موجود در وان باید كاملاً تمیز و شفاف باشد. مدفوع و لخته های خون را باید سریعاً از وان خارج كرد . در صورت آلودگی شدید آب و یا ماندن آب بمدت چندین ساعت باید آب وان را تعویض نمود .
7- نوزاد بایستی كاملاً زیر آب متولد شود و تا خارج شدن سر از آب هیچگونه تماسی با هوا نداشته باشد زیرا تماس با هوا و تغییر درجه حرارت باعث تحریك تنفس شده و در نتیجه احتمال آسپیراسیون را بالا می برد .
8- باید مراقب افت دمای نوزاد بود.
9- توصیه به ترك وان جهت مرحله سوم زایمان : جفت را بایستی در خارج از وان جدا نمود تا ارزیابی دقیقی از میزان خونریزی مادر به عمل آید .
10- استفاده از آب ایزوتونیك: جهت كاهش خطر بروز آسفیكسی توصیه می شود مقداری نمك به آب اضافه شود تا محیطی ایزوتونیك ایجاد شود.
فوائد زایمان در آب برای مادر ونوزاد
1- تسكین درد :
زایمان در آب نوعی هیدروتراپی محسوب می شود . تحقیقات به عمل آمده نشان می دهد كه هیدروتراپی نقش مؤثر و غیر قابل انكاری در كنترل درد و بخصوص درد پشت و كمر دارد .( شكایتی كه در زنان باردار بسیار شایع است ) . غوطه وری كامل در آب باعث كاهش درد از طریق تحریك پاسخ های فیزیولوژیك می گردد . در تحقیقات انجام شده مشخص گردید كه غوطه وری در آب از نظر آماری باعث كاهش قابل ملاحظه احساس درد توسط مادر و كم شدن نیاز به انجام بی حسی اپیدورال می گردد. شواهدی دال بر مخاطره انگیز بودن این مزیت برای نوزادان و برای لیبرهای طولانی یافت نشد.
2- سالم ماندن پرینه / كم شدن موارد اپیزیوتومی:
آب درون وان فرآیند تاجی شدن سر نوزاد (Crowning) را كند كرده و باعث حمایت بیشتر پرینه و كم شدن احتمال پارگی آن و كمتر شدن نیاز به اپیزیوتومی می گردد .
3- كم شدن مداخلات پزشكی درفرآیند زایمان به دلایل ذیل :
* بی وزنی ایجاد شده در آب باعث فشار یكسان به سطح بدن شده و مصرف انرژی توسط مادر را كم می كند.
* شل شدن بدن در آب باعث كم شدن احساس درد، كم شدن اضطراب، كاهش سطح آدرنالین و در نتیجه ترشح آندوژن اكسی توسین می گردد.
* دیلاتاسیون ( گشاد شدن ) عروقی حاصله در آب باعث كاهش فشار خون مادر و افزایش ضربان قلب و در نتیجه افزایش اكسیژن رسانی به رحم و جنین می شود .
4- از بین رفتن انقباضات كاذب رحمی
5- تحرك آسان تر مادر و كنترل كردن بهتر خودش
6- پایین آمدن فشار خون
7- احساس آرامش بیشتر در مادر
8- كم شدن احساس درد و در نتیجه عدم نیاز به مسكن ها و سایر مداخلات پزشكی
9- كم شدن میزان سزارین
10- كاهش میزان تروما به نوزاد
11- خونرسانی بیشتر به نوزاد به دلیل جریان خون بهتر مادر
مخاطرات و نگرانی ها
نگرانی های مربوط به زایمان در آب را بایستی بر اساس شواهد حاصله از تحقیقات انجام شده، شناخت آناتومی بدن، آگاهی از فرآیند زایمان و مدیریت و پایش مناسب فرآیند تولد ارزیابی نمود . در یك مطالعه گسترده در انگلستان ( 1996- 1994 ) زایمان در آب نه تنها باعث افزایش مرگ و میر پری ناتال نگردید بلكه باعث كاهش آن نیز شد ( 2/1 در 1000 مورد زایمان در آب در مقایسه با 4 در 1000 مورد زایمان معمولی ). علاوه بر این از میان 000/150 تولد ثبت شده دنیا به روش زایمان در آب در بین سال های 1985 تا 1999 هیچگونه گزارش معتبری از مرگ نوزادان به علت آسپیراسیون آب یافت نشد . بین متخصصین زنان و زایمان از یك طرف و متخصصین اطفال از طرف دیگر در مورد این روش زایمان اختلاف نظر وجود دارد . از منظر متخصصین اطفال این روش فواید چندانی برای نوزاد در برندارد در حالیكه تحقیقات انجام شده نشان دهنده فواید غیر قابل انكاری برای مادران می باشد . منطق متخصصین اطفال بر اساس یك اصل كلی در علم پزشكی كه می گوید "برای بیمار كاری انجام دهید كه خطر كمتری داشته باشد" استوار است. با این حال هر دو گروه پزشكان اطفال و زنان بر این نقطه اتفاق نظر دارند كه این روش بایستی با مراقبت دقیق پرسنل مجرب و ذیصلاح انجام شود و مادر را باید از خطرات احتمالی آن آگاه ساخت تا در صورت بروز هر مشكلی در حین زایمان آمادگی خروج از آب و زایمان روی تخت را داشته باشد .
خطرات بالقوه زایمان در آب
1- آسپیراسیون آب توسط نوزاد :
اولین تنفس نوزاد با كنار رفتن آب از روی سطح صورت آغاز می گردد. با اولین تنفس جریان خون جنین به جریان خون نوزادی تبدیل می گردد و با بسته شدن شانت های درون قلب گردش خون ریوی ایجاد و در اثر فشار ایجاد شده در ریه ها آب از آلوئول ها و فضاهای ریوی خارج شده و بستری مناسب برای تبادل اكسیژن و دی اكسید كربن در ریه ها ایجاد می شود. این فرآیند در عرض چند دقیقه اتفاق می افتد و در طی این مدت نوزاد اكسیژن مورد نیاز خود را از طریق بند ناف دریافت می كند. به علت آنكه تا زمان خروج نوزاد از آب و تماس با هوا هیچگونه تحریكی برای تنفس نوزاد وجود ندارد، بنابراین آسپیراسیون نوزاد در زیر آب امری غیر متحمل می نماید و در واقع تهدیدی برای نوزاد محسوب نمی گردد.
2- عفونت :
بالا رفتن شانس عفونت یكی دیگر از علل مخالفت منتقدان این روش است. در مطالعه ای در كشور كانادا هیچ گونه شواهدی دال بر عفونت مادر و نوزاد در زنان مبتلا به ( PROM ) پیدا نشد. با این حال پس از هر بار زایمان در آب، وان و یا استخرمخصوص بایستی بدقت تمیز و ضدعفونی گردد تا از انتقال باكتری از نوزاد به نوزاد یا مادر به مادر جلوگیری گردد. باكتری پسودومونا عامل پاتوژن شایعی در محیط های آبی است اما با این حال نوزادانی كه به آن مبتلا شده اند بدون درمان بهبود یافتند.
3- كند شدن جریان لیبر:
به علت ماهیت شل كنندگی آب فرآیند لیبر غالباً با كم شدن شدت انقباضات در آب و در نتیجه كندی آن همراه است. در پروتكل های وضع شده در بعضی بیمارستانها، زنان پس از رسیدن به دیلاتاسیون 5 سانتی متر وارد آب می شوند.
4- هیپرترمی مادر و در نتیجه هیپوكسی جنین
5- هیپوترمی نوزاد
6- مشكل بودن تخمین میزان خونریزی مادر در آب
7- خطر آمبولی آب برای مادر ( از نظر تئوریك )
كنتراندیكاسیون های انجام متد زایمان در آب
1- عفونت اخیر واژن، دستگاه ادراری و عفونت پوست
2- عدم ثبات علائم حیاتی مادر و نوزاد قبل از فرو رفتن در آب گرم
3- تب بالای 4/100 درجه فارنهایت
4- آمنیونیت
5- دیسترس جنینی
6- پره ماچوریتی نوزاد
7- خونریزی شدید واژینال
8- مكونیوم غلیظ
9- نمای غیر طبیعی جنین
10- سابقه قبلی ماكروزومی
11- دیستوشی: كنتراندیكاسیون داشتن زایمان در آب در موارد دیستوشی مورد اتفاق نظر همه محققین نمی باشد اما به نظر میرسد كه شلی ایجاد شده در آب میتواند كمك موثری در مدیریت دیستوشی شانه داشته باشد.
12- PROM بالای 24 ساعت
13- ضایعات پوستی هرپس، عفونت HIV و هپاتیت B وC مادر
14- چاقی
15- لیبر زودرس
16- پرسنل كم تجربه و فاقد اعتماد به نفس كافی
بحث و نتیجه گیری
آمار سزارین نسبت به كل زایمان ها در كشورهای پیشرفته و به خصوص در كشورهای در حال توسعه سیر صعودی و نگران كننده ای یافته است به طوریكه نرخ آن در كشور آمریكا به بالای 25 و در كشورمان به فراتر از 35 درصد و حتی بالاتر رسیده است.این در حالی است كه طبق استاندارد سازمان بهداشت جهانی این رقم باید بین 10 تا 15 درصد باشد. در اینجا به دنبال ریشه یابی این معضل نیستیم اما به نظر می رسد نادیده گرفتن نقش زایمان طبیعی در سلامت مادر و نوزاد می تواند در آینده ای نه چندان دور مشكلات بسیاری را فراروی نظام سلامت كشور قرار دهد. به همین سبب دانش پزشكی می بایست كنجكاوانه به دنبال روش های نوین در علم مامائی برای آسانتر كردن فرآیند زایمان باشد. امید است مسئولین و متولیان سلامت مردم در كشور عزیزمان با ترویج زایمان به روش های طبیعی، آگاه كردن مادران از خطرات سزارین، فراهم كردن امكانات مناسب و نو برای متدهای جایگزین، پر رنگ كردن نقش ماما و بها دادن به این قشرصبور و زحمتكش و... بتوانند گام مؤثری در كاهش نرخ سزارین و عوارض بلند مدت حاصل از آن بردارند. به امید آن روز.
روابط جنسی در دوران بارداری